Cómo navegar por el sistema de seguro de salud cuando tiene diabetes

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Por Alan L. Rubin

Como persona con diabetes, usted puede obtener seguro para su atención médica de varias maneras. La Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (PPACA u Obamacare) ha hecho posible que muchas personas que no tenían seguro médico tengan alguna cobertura.

La PPACA firmada por el presidente Obama en marzo de 2010 ha tenido profundos efectos sobre la capacidad de la persona con diabetes para obtener atención médica asequible. A partir de 2010, las aseguradoras ya no pueden negar la cobertura de seguro a los niños debido a condiciones preexistentes. Desde 2014, los adultos tienen el mismo derecho. También a partir de 2010, las aseguradoras ya no podrán dejar de atender a las personas a las que se les haya diagnosticado una nueva afección, como la diabetes o sus complicaciones.

He aquí algunas otras disposiciones importantes de la nueva ley:

  • Creación de la Red de Aceleración de Curas para financiar la investigación de curas para enfermedades
  • Crear un nuevo Programa Nacional de Prevención de la Diabetes para financiar subvenciones para los esfuerzos de la comunidad para ayudar a las personas con diabetes.
  • Exigir a las cadenas de restaurantes con 20 o más establecimientos que publiquen recuentos de calorías por cada artículo que vendan.
  • Permitir que los empleadores utilicen programas de bienestar en el lugar de trabajo para recompensar a los empleados
  • No se permite ningún límite anual de beneficios después del 1 de enero de 2014
  • Permitir períodos de espera sin cobertura mayores de 90 días después del 1 de enero de 2014
  • Reducir y eventualmente eliminar la cantidad que los pacientes de Medicare tienen que pagar por sus medicamentos (el»donut hole») para el año 2020.
  • Proporcionar más pagos por la atención médica preventiva

Las siguientes secciones explican cómo PPACA trabaja junto con los seguros privados, Medicare y Medicaid.

Seguro del empleador

La mitad de la población de los Estados Unidos tiene seguro a través de su empleador. Cualquier empleador con 50 o más empleados debe proporcionar seguro médico bajo PPACA. Los empleadores con menos de 50 empleados tienen mercados establecidos por el gobierno donde pueden comprar seguros más baratos y pueden obtener exenciones fiscales si lo hacen. Estos mercados no pueden cobrar más si el empleado está enfermo o por una condición preexistente.

Seguro del gobierno

Un tercio de la población tiene seguro del gobierno. Bajo la PPACA, el seguro de Medicare (para ancianos) es similar a lo que era antes de la ley, pero Medicaid se ha expandido para cubrir a más personas pobres. Sin embargo, el gobernador de cada estado debe decidir si permite la expansión de Medicaid en ese estado. En los estados que acuerdan expandir Medicaid, el gobierno cubre la mayoría de los costos. En los que no lo hacen, no hay más pobres que antes.

Seguros privados

Una décima parte de la población (30 millones de personas) compra seguros. En la actualidad, existen dos formas principales de pago por atención médica: el pago por servicio y el pago por capital, con muchos híbridos en el medio. El antiguo método de pago por servicio paga al proveedor médico – ya sea un médico, un laboratorio o un hospital – basado en el número de servicios proporcionados. Más servicios y procedimientos significan más beneficios para el proveedor. Así que el incentivo es hacer más para ganar más dinero (no es que los proveedores hagan más de lo que es necesario para el dinero).

El otro método principal de reembolso es la capitación. Aquí el proveedor recibe una cantidad fija de dinero por cada paciente. El riesgo se divide entre muchos pacientes, de modo que si uno cuesta más, lo ideal es que otro cueste menos. Este sistema es la base de la organización de mantenimiento de la salud (HMO), que contrata a los médicos para que proporcionen la atención. Los HMOs buscan inscribir a las personas que cuestan lo menos posible por su atención médica.

Debido a que parecen terminar costando menos dinero en general, los planes de capitación están creciendo mientras que los planes de pago por servicio están disminuyendo. El gobierno incluso está alentando a las HMO a inscribir a los beneficiarios de Medicare para reducir los costos. Al mismo tiempo, el gobierno exige que las HMO inscriban a personas que cuestan más, como la mayoría de las personas con diabetes.

Cada estado tiene un mercado de seguros de salud donde las compañías de seguros compiten por su negocio ofreciendo planes con más o menos cobertura que varían en costo de costoso a barato. Estos planes no pueden cobrar más a las personas que están enfermas o que tienen condiciones preexistentes. El gobierno federal otorga créditos fiscales a aquellos individuos con ingresos por debajo de cierto nivel. Sin importar el costo, todos los planes cubren las visitas al médico, al hospital, a la maternidad y a la salud mental. Los niños pueden permanecer en el plan de sus padres hasta los 26 años y pueden comprar cobertura catastrófica de bajo costo hasta los 30 años.

Si no sabe cuál es el mercado de su estado, comience con www.healthcare.gov.

Como consumidor de atención médica, usted quiere buscar un grupo grande que contenga muchos pacientes, porque tal grupo puede repartir sus gastos adicionales entre muchas personas que no consumen tanta atención médica. Antes de inscribirse, haga varias preguntas:

  • ¿Cuál es su costo total anual y con qué frecuencia se requiere un pago?
  • ¿Tendrá un deducible, lo que significa que tendrá que pagar la primera cantidad de dólares antes de que el seguro comience a pagar?
  • ¿Tendrá un copago, lo que significa que cada vez que utilice un proveedor, tendrá que pagar algunos dólares?
  • ¿Su plan paga por equipo médico duradero, como una bomba de insulina, que puede ser muy costoso? (Usted quiere preguntar esto incluso si, cuando se inscribe, puede que no prevea la necesidad de hacerlo).
  • ¿Su plan pagará por sus medicamentos y suministros para la diabetes, y hasta qué punto?
  • ¿Puede su médico ordenar cualquier medicamento que usted necesite, o está restringido a ciertos medicamentos?
  • ¿Con qué frecuencia tendrá que viajar a la farmacia para recoger los medicamentos? (Algunos planes te hacen regresar cada 30 días.)
  • ¿Está cubierto para especialistas, en particular oftalmólogos y pediatras?
  • ¿Está limitado a ciertos hospitales, ciertos médicos y ciertos laboratorios? (Si es así, esta restricción puede ser mucho más inconveniente para usted, por no hablar de la posibilidad de que le exija que cambie de un médico con el que se sienta muy cómodo).
  • ¿Está incluida la atención médica domiciliaria en el plan, y hasta qué punto?

Después de inscribirse en un plan, debe estar atento para asegurarse de que está recibiendo lo que pagó. Usted y su médico pueden necesitar hacer muchas llamadas telefónicas para obtener lo que necesita, pero si persiste, a menudo puede salir con un»Sí». La compañía de seguros puede proporcionarle bienes y servicios que están excluidos en su contrato original si usted es persistente.

Sin seguro

Otra décima parte de la población no tiene ningún seguro, ni siquiera bajo PPACA. PPACA exige una multa si usted no tiene seguro, pero el gobierno le impone una multa si usted no puede pagarla. Para obtener más información sobre la Ley de atención asequible y sus disposiciones en su estado, visite ObamaCareFacts.com.

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